Nombre y Apellido*
Nombre de la empresa*
Rut*
Correo de contacto*
Teléfono de contacto*
Número del contrato (Si lo conoce)
Dirección donde solicita el retiro*
Tipo de requerimiento* -Select- Renovación de contrato Retiro total de equipos Retiro parcial de equipos
Motivo de retiro total* -Select- Término de obra Inconvenientes con el servicio Mejores condiciones en la competencia
Motivo de retiro parcial* -Select- Menor actividad Otro
Sanitarios
Duchas
Lavamanos
Tolvas
Otros
Observaciones*
¿Cuál es su condición de pago?* -Select- Crédito con orden de compra Pago anticipado
¿Continúa con la misma orden de compra?* -Select- SI NO
Indique fecha aproximada de término de contrato*
Adjunte orden de compra*
